Алгоритм надання медичної допомоги хворим на пандемічний грип, викликаний вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)

І. Показання до госпіталізації
Діти перших двох років життя з середньо тяжкими та тяжкими формами хвороби.
Діти перших 5-ти років при температурі понад 38°С;
Діти від 5 років та до 17 років при температурі понад 39°С;
Пацієнти з порушенням свідомості, надмірним збудженням чи вираженою млявістю;  судомами, ціанозом; респіраторними проявами (задуха);
Поява будь-яких фізикальних змін в легенях (аускультативного або перкуторного характеру);
З геморагічними проявами: геморагічний висип, кровотечі;
З багаторазовим блюванням та діареєю (понад 3 рази на добу);
З гемодинамічними змінами: тахікардія або брадикардія в порівнянні з віковою нормою; аритмії іншого характеру;
Гіпотензія на 30% нижче артеріального тиску; гіпертензія на 30% вище артеріального тиску в порівнянні з віковою нормою;
Діти, що знаходяться у закритих дитячих колективах (інтернатні заклади тощо);
Діти із сімей соціального ризику;
Вагітні з будь-якими респіраторними проявами та підвищеною температурою.
Пацієнти з будь-якими респіраторними проявами та підвищеною температурою та наявність супутньої патології:
хронічні захворювання легень, в тому числі бронхіальна астма; ендокринологічна патологія – зайва вага понад 30% від маси тіла; тяжкі форми цукрового діабету; хворі з імунодефіцитами – гемолітична анемія, первинні імунодефіцити, аспленія, гемоглобінопатії, ВІЛ-інфекція, тривала імуносупресивна терапія, онко та онкогематологічні захворювання, серцево-судинна патологія в стадії декомпенсації; ниркова недостатність.
II. Лікування грипу в амбулаторних умовах легких неускладнених форм
1. Домашній режим протягом гострого періоду
2. Вживання великої кількості рідини (плюс 50% добової потреби) та вітамінізоване харчування.
3.Жарознижуючі засоби (препарати парацетамолу, ібупрофену);
4. При кашлі протикашльові та муколітичні засоби;
5. При нежиті – деконгістанти;
 для дітей перших трьох років життя 0,65% розчин хлориду натрію (краплі в ніс)
6. Антигістамінні препарати ІІ-ІІІ поколінь
7. Арбідол.
8. При погіршенні стану – госпіталізація.

Не рекомендувати АСПІРИН!
ІІІ. Лікування в умовах стаціонару
Озельтамівір (інструкція додається);
 При відсутності озельтамівіру - арбідол;
Показання до призначення антибіотиків - при підозрі приєднання бактеріальної інфекції Антибіотики призначаються відразу після забору матеріалу для бактеріологічного дослідження; без очікування результатів бактеріологічного дослідження. Рекомендуються застосування антибіотиків з наступних груп: левофлоксацин, захищені клавулоновою кислотою амінопеніциліни, цефолоспорини ІІІ-ІУ покоління.
- Після отримання результатів бактеріологічного дослідження проводиться корекція антибактеріальної терапії з урахуванням чутливості збудників.


Показання до госпіталізації у відділення інтенсивної терапії
(визначає лікар-анестезіолог, або завідувач відділення анестезіології за участі лікуючого лікаря)
Порушення свідомості
Судоми
Гіпертермія з втратами рідини (діарея, блювота, порушення ентерального живлення).
Серцево-судинна недостатність, шок.
Респіраторна недостатність ІІІ-ІУ ступеню.
Недостатність інших органів та систем (ниркова, печінкова, порушення гемостазу, геморагічний синдром тощо).

Лікування тяжкої пневмонії в умовах відділення інтенсивної терапії

Дихання з опором на видиху; Глибокі вдихи не рідше 1 сеансу на годину. За наявності постійних хрипів або ателектазу легенів на рентгенограмі – фібробронхоскопія;
Інгаляція бета-2 адреноміметиків
Симптоматично:
рестриктивний режим інфузійної терапії;
повноцінний режим ентерального живлення, включаючи продукти які містять фосфоліпіди (риб’ячий жир, риба та інші);
аерозольтерапія;
муколітики.
4. Призначення антибіотиків при підозрі бактеріальної інфекції після забору матеріалу на бактеріологічного дослідження:
- без очікування результатів бактеріологічного дослідження рекомендуються внутрішньовенне застосування антибіотиків з наступних груп: карбепенеми, доріпінем, каламіцін, левофлоксацин, гатифлоксацин, захищені клавулоновою кислотою амінопеніциліни, захищені цефалоспорини; вагітним –ровамицин.
- після отримання результатів бактеріологічного дослідження матеріалу проводиться корекція антибактеріальної терапії з урахуванням чутливості збудників.
5. Показання до переводу на ШВЛ у хворих з тяжкою пневмонією:
- дорослі: порушення свідомості, рефрактерна гіпертензія та тахікардія (більше 120 уд на хв.), гостре порушення серцевого ритму, задишка більше 36 дихань на хвилину; лабораторні показники: РаО2 нижче 60 мм.рт.ст при інгаляції кисню; РаСО2 (якщо у хворого немає хронічної легеневої недостатності) більше 60 мм.рт.ст; FiO2 при інгаляції кисню менше 90%;
- діти: усі види дихальної недостатності, яка не компенсується призначенням 100% кисню (сатурація крові менше 90%); РаО2 нижче 60 мм.рт.ст при інгаляції кисню; РаСО2 (якщо у хворого немає хронічної легеневої недостатності) більше 50 мм.рт.ст;

6. Методика ШВЛ у дорослих: СМW, вентиляція яка контролюється за тиском, хвилинний об’єм – якщо є можливість легка гіпер вентиляція РаСО2 33-35 мм.рт. ст., якщо немає можливості моніторингу РаСО2 виходити з потреби хворого (почуття дихального комфорту, боротьби з дихальним респіратором), орієнтовно для хворого вагою 70 кг – 10-12 л/хв.; дихальний об’єм для дорослих 5-7 мл/кг; для дітей 4-5 мл/кг; позитивний тиск на видоху 8-10 см.вод.ст.; для дітей 4-6 см.вод.ст; якщо є можливість контролю підтримувати тиск плато до 30 см.водн.ст (для дорослих). Протягом години після переведення на ШВЛ концентрація кисню до 100% , після години до 50% (за винятками тяжкої гіпоксії та гіпоксемії, які не корегуються іншими методами); у випадках рефрактерної гіпоксемії не зважаючи на FіО2 0,5 зміна положення хворого на живіт тривалістю на 1-2 години; у випадках рефрактерної гіпоксемії – рекротуючий маневр (роздуття легень) та інвертований режим ШВЛ (співвідношення вдих до видоху 1:1). Протипоказанням до переводу на живіт є артеріальна гіпотензія. За наявністю відповідного апарату ШВЛ – перед інтубацією та перед переводом на самостійне дихання - застосування неінвазивного методу ШВЛ. Хворих з тяжкою легеневою недостатністю (окрім дітей), у яких ШВЛ більше 3 діб – трахеостомія. Систематичний рентгенологічний контроль, фібро бронхоскопія (систематичне), посів харкотиння з метою визначення чутливості збудника до антибіотиків, у випадках тяжкої бактеріальної пневмонії – внутрішньотрахеальне систематичне введення антибіотиків до яких чутливий збудник. Режим седації (пропопофол, оксибутират натрію, сібазон) – неадекватна поведінка хворого, боротьба з апаратом, відсутність адаптації дихання хворого до апарату ШВЛ, у випадках коли за допомогою седативних препаратів не вдається адаптувати дихання хворого до апарату – застосовувати м’язові релаксанти (ардуан, фентанил), при переводі на самостійне дихання - застосовувати режими допоміжного дихання, режим СРР та високочастотної вентиляції.

 
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
Директор Департаменту материнства, дитинства та санаторного збезпечення  Р.О. Моісеєнко